VALORACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO PARTE II

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El orden en la valoración y manejo del paciente pediátrico politraumatizado es el mismo que el del adulto. Sin embargo, existen matices basados en las diferencias que hemos explicado anteriormente y que van a condicionar nuestra valoración.

Repasaremos a continuación el esquema A, B, C, D, E tradicionalmente adoptado como regla nemotécnica, para organizar la valoración del niño politraumatizado.

A- VÍA AÉREA

La valoración en un primer momento se centra en las siguientes preguntas: ¿Está permeable la vía aérea del niño?, si es así, ¿la puede mantener permeable por sí mismo?

Si el niño está consciente, llora, llama a sus padres… la vía aérea es permeable y la ventilación suficiente. Sin embargo, si el niño está inconsciente o no respira bien debemos sospechar que la vía aérea no es permeable.

La presencia de ruidos ya sean directamente audibles o mediante auscultación, sugiere la posibilidad de que la vía aérea está obstruida. Si el ruido es un ronquido sugiere que la obstrucción está en vía aérea superior, si hay estridor posiblemente está localizada el la laringe, y si se escuchan sibilancias estaremos ante una obstrucción en vía aérea inferior. En los niños la macroglosia es un factor de riesgo añadido a la obstrucción de la vía aérea.

B- RESPIRACIÓN

Una vez que nos hemos asegurado de que la vía aérea está permeable, valoraremos si el niño respira o no, y si lo hace cómo es el patrón respiratorio.

Para saber si el niño respira o no, acercaremos  nuestra cara a la suya para oír (si cabe, la respiración), sentir (si cabe, la exhalación de aire), y ver (si cabe, cómo se eleva el tórax).

Si respira, valoraremos mediante inspección la frecuencia respiratoria, características de las respiraciones (si son profundas o superficiales, si son simétricas o no), y si existe trabajo respiratorio excesivo (uso de músculos accesorios, aleteo nasal).

Mediante auscultación valoraremos los ruidos respiratorios (disminución del murmullo vesicular, presencia de ruidos adventicios, o estridor que sugiere obstrucción de la vía aérea).

A la palpación podremos observar asimetrías poco perceptibles mediante la inspección, fracturas costales y zonas crepitantes.

A través de la percusión podremos diferenciar entre supuestas lesiones: neumotórax (percusión timpánica) / hemotórax (percusión mate).

La colocación de un pulsioxímetro nos permitirá además monitorizar de forma continuada la saturación de oxígeno de  la sangre arterial.

En general podemos considerar que una frecuencia respiratoria por encima de 30 y por debajo de 10 respiraciones por minuto  requiere de nuestra intervención (aunque deberemos tener siempre presente la edad del niño y los parámetros adecuados para su edad).

Por otra parte, patrones respiratorios irregulares tales como respiraciones apneúsicas o Cheyne-stokes pueden sugerir lesiones a nivel del sistema nervioso central.

C- CIRCULACIÓN

El objeto central de la valoración a nivel de circulación es la detección precoz de signos y síntomas de hipovolemia que puede llevar al niño a una situación de shock.

En primer lugar valoraremos la presencia de pulsos y características de los mismos: intensidad, frecuencia y regularidad. La respuesta inicial del organismo ante una situación de hipovolemia en un niño es la taquicardia, cuando el niño se hipotensa la hipovolemia está ya en estadios avanzados.

Es importante también valorar los signos de vasoconstricción periférica mediante el relleno capilar (se considera normal si es igual o menor de dos segundos) y el color, humedad y temperatura de la piel.

Si tenemos la posibilidad de monitorizar la diuresis, podremos interpretar que  una diuresis de 1ml/kg/h es reflejo de una adecuada perfusión renal.

El nivel de conciencia, aunque su valoración se retrasa metodológicamente al siguiente apartado, nos dará información valiosa sobre  la presión de perfusión cerebral dependiente de la presión arterial media.

Valoraremos  también en este apartado  la presencia de grandes hemorragias.

D- VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Valoraremos el estado de conciencia del niño mediante una escala simple AVDN (alerta, respuesta al estímulo verbal, respuesta al dolor, no respuesta). En este momento podemos realizar también una valoración del nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow y escala de Glasgow modificada (ver capítulo de valoración neurológica) o dejarlo para el apartado E. Valoraremos las pupilas (reacción a la estimulación luminosa y simetría. Se considera un tamaño pupilar normal entre 1-4mm) para descartar lesiones a nivel de los nervios craneales. Finalizaremos con la valoración del movimiento y sensibilidad de extremidades (descartando la posibilidad de lesiones espinales).

E- EXPOSICIÓN Y VALORACIÓN SECUNDARIA

En este momento se realizará la exposición del niño (siempre teniendo en cuenta el riesgo de hipotermia que puede complicar la situación de shock y hacer que las medidas adoptadas sean menos eficaces) para hacer una valoración ordenada desde la cabeza hasta los pies que justificará actuaciones secundarias que no se hayan ido realizando a la par de la valoración primaria descrita en los apartados A, B, C.

La valoración (inspección, auscultación, palpación y percusión) se iniciará en la cabeza buscando lesiones como fracturas en la calota craneal, scalps, objetos clavados… Pasaremos a la frente y cara valorando huesos de la cara, pupilas (de nuevo) y orificios naturales (licuorrea, otorrea). En este momento realizaremos de nuevo (si ya lo hicimos en D) una valoración neurológica en base a la escala de coma de Glasgow o Glasgow modificada). Descartaremos también la presencia de ojos de mapache o equimosis peri pabellón auricular (que podrían indicar fractura de base de cráneo).

Posteriormente valoraremos columna cervical retirando puntualmente la fijación en busca de desviaciones o fracturas claras de la misma. En el cuello descartaremos zonas crepitantes así como desviaciones de la tráquea que nos hagan pensar en la presencia de un neumotórax. Ya en el tórax volveremos a repetir la valoración realizada en B realizando intervenciones que no se hayan realizado en B por no ser prioritarias en un principio. A la altura del abdomen, valoraremos la presencia de hemorragias abdominales ocultas mediante la inspección (heridas, abrasiones, equimosis, distensión abdominal), palpación (dolor, abdomen en tabla) y percusión (dolor y matidez) descartando el abdomen en tabla. Valoraremos la estabilidad del anillo pélvico realizando maniobras de apertura y cierre del anillo pelviano así como la presencia de dolor y posturas anómalas.

Valoraremos la zona peri anal en busca haciendo hincapié en los orificios naturales en busca de externalización de lesiones internas (genitourinarias y abdominales).

Posteriormente valoraremos las extremidades en busca de lesiones de partes blandas y óseas (posiciones anormales, presencia de dolor, deformidad, hematomas, crepitación, heridas y pulsos).

Para finalizar se valorará la zona dorsal mediante la movilización en bloque. Se observará la presencia de objetos clavados, lesiones (equimosis, laceraciones, heridas) así como la alineación de la columna vertebral.

En este momento (E) será también importante recoger todos los datos posibles en torno al accidente: cómo se produjo, ambiente que rodeó al accidente (exposición a temperaturas extremas…), situación de salud previa, hallazgos en el lugar del accidente y cuidados prehospitalarios. Todos estos datos nos ayudarán a justificar y buscar posibles lesiones que, en principio, hayan pasado desapercibidas.

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