Valoración del paciente politraumatizado y/o policontusionado

Un paciente politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. El compromiso de estos pacientes exige que el equipo de profesionales que está a cargo de su cuidado esté especializado en este tipo de situaciones. Además, el niño constituye un paciente especial de modo que, aunque siguiendo un esquema de actuación similar al del adulto (A, B, C, D, E), hay diferencias anatomo-fisiológicas que hacen de su cuidado una atención especial. En el presente y posteriores articulo profundizaremos en dichas características que hacen que la asistencia del niño politraumatizado difiera de la del adulto, para posteriormente repasar los aspectos de valoración que fundamentan los cuidados.

El niño politraumatizado constituye una emergencia que requiere una respuesta rápida, sistematizada y eficiente por parte del equipo sanitario. La llamada primera hora de oro para el paciente adulto se convierte en la primera media hora de platino para el niño. Para que la asistencia en esta primera media hora sea eficiente y responda a las prioridades vitales del niño se ha de realizar una actuación clara, precisa y coordinada. El conocimiento del esquema claro de actuación y una valoración focalizada en prioridades serán la llave que abra la posibilidad de realizar unos cuidados justificados y resolutivos para evitar la muerte del niño o la presencia de complicaciones futuras.

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DIFERENCIAS ANATOMO-FISIOLÓGICAS DEL NIÑO CON RESPECTO AL ADULTO QUE CONDICIONAN LA ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
Hemos de tener siempre presente que los niños no son adultos pequeños. Existen diferencias anatomo-fisiológicas así como psicológicas y socioculturales que hacen que el niño politraumatizado difiera del adulto tanto en la etiología del accidente, como en la valoración y en los cuidados que van a ser administrados.
En el presente articulo nos centraremos en las diferencias anatomo-fisiológicas que nos van a servir de base a la hora de fundamentar ciertos aspectos de la valoración.
Iremos enunciando estas características especiales siguiendo un orden nemotécnico cabeza-pies que va a ser el que seguiremos también en el caso de la valoración. Este esquema no sigue una guía de valoración regida por estándares enfermeros, pero en el contexto de la atención inicial al politraumatizado, debemos de ser muy sistemáticos y trabajar siguiendo el mismo esquema cognitivo que el resto de compañeros del equipo interdisciplinar ayudándonos este esquema a lograr estos objetivos.
Cabeza: Los traumatismos en la cabeza son causa de mayor número de muertes en los niños que en los adultos. Los niños son especialmente vulnerables al traumatismo craneoencefálico porque el tamaño de su cabeza es mayor proporcionalmente al de su cuerpo. El tamaño, el peso y la falta de coordinación y control de la misma le hacen ser una parte del cuerpo especialmente vulnerable a los traumatismos.
Cuello y columna cervical: El cuello de los niños es generalmente corto por lo que la intubación endotraqueal se hace más dificultosa. La posición de la traquea es más anterior y horizontal de manera que la hiperextensión del cuello de cara a la intubación estaría contraindicada. La epiglotis es más protuberante dificultando la intubación endotraqueal. La lengua es grande (macroglosia) siendo más fácil la obstrucción de la vía aérea superior por la caída de la lengua y más dificultosa la intubación endotraqueal. El cartílago cricotiroideo es la parte más estrecha de la vía aérea haciendo las veces de neumotaponamiento, razón por la cual se utilizan tubos endotraqueales sin balón hasta los ocho años. Además la vía aérea del niño es más propensa a obstruirse por secreciones, sangre, vómitos o cuerpos extraños.
En cuanto a la columna cervical, destacar que los músculos cervicales son débiles de manera que la movilidad del cuello es muy amplia. Esto, junto con el tamaño y peso de la cabeza predisponen a la lesión cervical. Los ligamentos y musculatura espinal son más elásticos que en adulto, mientras que el cordón espinal es rígido por lo que existe mayor predisposición a la lesión espinal. Es decir, los músculos y ligamentos tienen gran capacidad de estiramiento y deformación pero no así el cordón espinal de modo que se pueden producir lesiones espinales sin lesión ósea ni de estructuras blandas. Este tipo de lesión recibe el nombre de SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).
Tórax: Las parilla costal de los niños es más flexible que la de los adultos por lo que se fractura con menos facilidad y protege en mayor grado a los órganos internos. Así en el caso de que un niño tenga una fractura costal debemos suponer que el impacto ha sido muy grande. Por otra parte la respiración de los niños es muy dependiente del trabajo diafragmático. En este sentido, cualquier causa que dificulte el movimiento diafragmático, como por ejemplo el estómago lleno, puede dificultar el patrón respiratorio.
Abdomen: La prominencia abdominal de los niños y el poco desarrollo de la musculatura a nivel del abdomen les expone a un mayor riesgo de lesión intra-abdominal. Además, los órganos abdominales poseen proporcionalmente un mayor tamaño que los del adulto.
Sistema músculo-esquelético: Los huesos de los niños son más cartilaginosos que los del adulto y, por tanto, blandos y flexibles. Esto, combinado con la menor masa muscular con la que cuentan los niños se traduce en que el sistema músculo esquelético proporciona menor protección a los órganos internos. Los huesos de los niños tienden a doblarse o a astillarse de modo que si se observa una fractura deduciremos que el impacto y absorción de energía ha sido grande. Las fracturas en tallo verde (fracturas incompletas) son muy comunes.

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